Cirurgia Ortognática: Planos de Saúde devem cobrir, mesmo com negativa.

Cirurgias Ortognáticas (Bucomaxilofaciais): Planos de Saúde Hospitalares devem Cobrir

As cirurgias ortognáticas (bucomaxilofaciais) vêm sendo, cada vez mais, objeto de negativas indevidas por parte das operadoras de planos de saúde. Na maioria das vezes, a justificativa utilizada para negar as referidas cirurgias é a alegação de que se trata de “procedimentos odontológicos”. Com isso, as operadoras se recusam a custear esses tratamentos complexos, mesmo quando precisam ser realizados em ambiente hospitalar e são prescritos por profissionais especializados.

Ocorre que essa prática contraria frontalmente a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções Normativas da ANS e a jurisprudência pacificada do STJ. O objetivo deste artigo é demonstrar, com base na legislação vigente, que planos de saúde hospitalares são obrigados a cobrir cirurgias bucomaxilofaciais quando precisam ser realizadas em ambiente hospitalar.

Qual a natureza da cirurgia bucomaxilofacial?

Diferente de procedimentos meramente odontológicos, cirurgias bucomaxilofaciais abrangem intervenções que envolvem ossos da face, mandíbula, maxilar e articulações temporomandibulares. São procedimentos invasivos, que frequentemente exigem anestesia geral e ambiente hospitalar.

São exemplos típicos:

Osteoplastia de mandíbula;

Exérese de lesões/tumores na mandíbula;

Reconstrução com enxerto ósseo;

Osteotomia dos maxilares;

Biópsia excisional de lesões profundas.

O que diz a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, é clara ao determinar:

Art. 22, § 1º:

“Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.”

Além disso, o Art. 19, VIII, da mesma norma complementa:

O plano hospitalar deve cobrir "procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados no Rol, incluindo os materiais especiais (OPME), medicamentos, anestesia e assistência necessária durante a internação."

Ou seja, se o procedimento bucomaxilofacial:

Está no rol da ANS;

Foi prescrito com necessidade de internação hospitalar;

E o plano do beneficiário é hospitalar (ou hospitalar com obstetrícia – HCO),

a operadora tem o dever legal de autorizar e custear integralmente a cirurgia e os insumos necessários.

📜 E o que diz o STJ?

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça esse entendimento. Em julgado recente, a Corte destacou:

“[...] a leitura dos autos revela que o procedimento solicitado se trata de cirurgia bucomaxilofacial, a qual se destina à reconstrução do maxilar com enxerto ósseo, sob anestesia geral, não se tratando, portanto, de procedimento meramente odontológico, eis que realizado em ambiente hospitalar, enquadrando-se, pois, no conceito de atendimento hospitalar. Some-se, ainda, que o procedimento em questão possui previsão no artigo 19, VIII e IX, da Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021 da ANS, autorizando o deferimento da tutela de urgência perseguida.” (STJ - AREsp: 2573979, Relator: Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, Data de Publicação: 14/05/2024)

Outros precedentes do STJ reconhecem que a recusa de cobertura por parte do plano de saúde viola a boa-fé contratual e configura dano moral, inclusive em casos em que há tentativa de classificar indevidamente o procedimento como odontológico.

A tentativa de classificar como "procedimento odontológico"

Muitas operadoras alegam que, por se tratar de intervenção na região bucal, a cirurgia teria natureza exclusivamente odontológica. Esse argumento é equivocado e ilegal. O próprio Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS distingue claramente os dois tipos:

Sigla OD: procedimentos odontológicos.

Sigla HCO ou HSO : procedimentos hospitalares com obstetrícia ou sem obstetrícia (segmento hospitalar).

Cirurgias como reconstrução mandibular, osteotomias alvéolo palatinas, dentre outras, constam com a sigla HCO e HSO e, portanto, devem ser cobertas pelos planos hospitalares, ainda que realizadas por cirurgião bucomaxilofacial (profissional formado em odontologia com especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial).

Conclusão

A negativa de cobertura de cirurgias bucomaxilofaciais por planos hospitalares é ilegal quando:

O procedimento está listado no Rol da ANS;

Há indicação do cirurgião bucomaxilofacial com necessidade de internação;

O plano contratado é da segmentação hospitalar.

Em tais casos, o consumidor pode:

Requerer liminar judicial para realização da cirurgia;

Postular reembolso de despesas suportadas;

Pleitear indenização por danos morais diante da negativa abusiva.

É fundamental que o paciente conheça seus direitos e, diante da negativa, procure um advogado especializado em ações contra planos de saúde, garantir o acesso ao tratamento adequado.