Cirurgias ortognáticas: Planos devem cobrir também os materiais cirúrgicos

Cirurgias ortognáticas (bucomaxilofaciais): Planos Hospitalares devem cobrir também os materiais utilizados nas cirurgias

Um dos pontos de maior controvérsia nas demandas contra planos de saúde envolvendo cirurgias bucomaxilofaciais é a recusa à cobertura dos OPME'S (órteses, próteses e materiais especiais) essenciais ao procedimento, como placas, parafusos, enxertos e instrumentos especiais.

Embora algumas operadoras até autorizem a cirurgia, muitas se negam a custear os insumos indicados pelo cirurgião bucomaxilofacial, sob alegações de que os materiais são odontológicos e, por isso, não possuem cobertura contratual. Ocorre que, na maioria das vezes, essa conduta é ilegal e viola frontalmente a regulamentação da ANS, bem como os princípios gerais do Código Civil.

A cobertura está condicionada à realização em ambiente hospitalar

De início, é fundamental esclarecer que os planos hospitalares só estão obrigados a cobrir os materiais das cirurgias bucomaxilofaciais quando elas forem prescritas para serem realizado em ambiente hospitalar. Se o procedimento puder ser feito em consultório ou clínica ambulatorial, a cobertura não será obrigatória.

Destarte, a obrigatoriedade de cobertura pelo plano hospitalar está vinculada à necessidade de internação hospitalar. Havendo prescrição do procedimento para ser realizado em hospital, a operadora deve cobrir integralmente a cirurgia e os materiais a ela relacionados.

O que mais está incluído na cobertura hospitalar?

O Art. 19 da mesma RN nº 465/2021 elenca os itens que devem obrigatoriamente ser cobertos durante o período de internação, incluindo os materiais cirúrgicos:

Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, devendo garantir cobertura para:

(...)

VIII – procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;

Portanto, a própria norma impõe que os materiais cirúrgicos estão incluídos na cobertura do plano hospitalar, desde que utilizados no contexto da internação para realização da cirurgia bucomaxilofacial.

O Código Civil reforça: o acessório segue o principal

Mesmo que não houvesse norma específica da ANS, a recusa à cobertura dos materiais também violaria o princípio da acessoriedade previsto no Código Civil. Segundo o Art. 92:

Art. 92. Salvo disposição legal ou contratual em contrário, o acessório segue o principal.

Ou seja, se a operadora é obrigada a cobrir a cirurgia (ato principal), também deve cobrir tudo aquilo que for necessário à sua realização (acessório). A recusa ao fornecimento de insumos indispensáveis esvazia o próprio objeto da cobertura contratada e caracteriza inadimplemento parcial da obrigação.

A indicação dos materiais cabe ao cirurgião assistente

A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 424/2017, ainda determina que cabe exclusivamente ao profissional assistente a definição dos materiais necessários à cirurgia, vedando que a operadora escolha marcas ou itens alternativos sem justificativa técnica válida:

Art. 7º. No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:

I - Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

Portanto, a operadora não pode recusar os materiais indicados sob argumentos econômicos ou genéricos, nem impor unilateralmente marcas de sua preferência sem a instauração de junta médica e análise técnica fundamentada.

Conclusão

Sempre que uma cirurgia bucomaxilofacial for prescrita com necessidade de internação hospitalar, o plano de saúde da segmentação hospitalar ou referência é obrigado a cobrir não só o procedimento em si, mas também todos os materiais, órteses e próteses utilizados no ato cirúrgico.

Essa obrigação decorre:

Da RN nº 465/2021 (Art. 19, VIII e Art. 22, § 1º);

Da RN nº 424/2017 (Art. 7º, I);

E do Art. 92 do Código Civil, que afirma que o acessório segue o principal.

A negativa injustificada de cobertura dos materiais é ilegal, abusiva e passível de responsabilização judicial, inclusive com direito à restituição de valores pagos e à indenização por danos morais, quando presentes os pressupostos.